15 de maio de 2013

SAÚDE


GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS
Atualmente, grande parte dos casais optam por ter filhos após os 35 anos. Este período coincide com o declínio da fertilidade na mulher. A diminuição do potencial reprodutivo, reserva ovariana, é a conseqüência do envelhecimento natural dos ovários. O potencial reprodutivo da mulher diminui na 3ª década, tornando-se muito baixo na 4ª, mesmo que a função ovariana de produção hormonal, permaneça até a menopausa, ao redor dos 50 anos.
O declínio da fertilidade relacionado à idade da mulher é muito bem demonstrada pelo estudo da população rural do Senegal, cujas mulheres têm em média 7,9 filhos: em torno dos 25 anos a fertilidade é máxima, diminuindo, significativamente, após os 35 anos. Taxas de gestação menores, maior incidência de abortamento e de malformações congênitas refletem no envelhecimento e diminuição da qualidade do óvulo, ocorrendo gradual e naturalmente com a idade. Além disso, a possibilidade do aparecimento de doenças ginecológicas que diminuem a fertilidade, como infecções pélvicas e endometriose, aumenta com a idade, tornando a gestação uma tarefa mais difícil. 

Tabela: Risco de abortamento espontâneo, conforme a idade materna (modificado de Gindolf PR, 1986). 

Tabela: Risco de anormalidade cromossômica em recém-nascidos, conforme a idade materna (modificado de Hook EB, 1981).
Reserva Ovariana
O potencial reprodutivo da mulher é chamado reserva ovariana. Está relacionado ao número de folículos primordiais presentes no ovário, que diminuem com a idade. Sendo limitado o valor preditivo da idade da mulher, isoladamente, para estimar as chances de gestação e de resposta aos tratamentos que envolvam indução da ovulação, pesquisa-se outros parâmetros que avaliem o potencial reprodutivo: são os testes de reserva ovariana. Dosagem de FSH Basal: Scott et al. em 1989 correlacionaram níveis de FSH aumentados no 3º dia do ciclo com chances significativamente menores de gestação. 

Tabela: Risco de anormalidade cromossômica em recém-nascidos, conforme a idade materna (modificado de Scott e cols 1989).
Em 1990, o mesmo grupo, demonstrou entre pacientes de mesma idade, pior performance reprodutiva quando o FSH basal é mais elevado e quando há grande variação na dosagem de FSH basal entre os ciclos .
Teste do clomifeno:
Foi descrito por Navot e cols., em 1987, como "teste prognóstico de fecundidade feminina". É o mais empregado para avaliação da reserva ovariana em mulheres acima de 35 anos. O teste consiste na dosagem de FSH no 3º dia do ciclo, administração de citrato de clomifeno do 5º ao 9º dia do ciclo e dosagem de FSH no 10º dia. Se o FSH no 10º dia for maior que 15mUI/ml, a chance de gestação é muito baixa.
As pacientes que se beneficiam dos testes de reserva ovariana são aquelas com dificuldade de concepção aos 35 anos ou mais, com infertilidade sem causa aparente, com história familiar de falência ovariana precoce e aquelas que realizaram quimioterapia ou radioterapia pélvica.
A despeito da validade da avaliação da reserva ovariana, as pacientes com testes alterados têm significativamente menores taxas de gestação do que pacientes com testes normais. Esta informação é importante para o clínico orientar futuros tratamentos, bem como para o casal avaliar se deve ou não investir em tratamentos, adotar uma criança ou optar por uma vida sem filhos.
Alternativas reprodutivas no climatério
Sendo a qualidade do ovócito de mulheres climatéricas o principal fator relacionado a pobre performance reprodutiva, melhorar a qualidade do ovócito é o que tem sido proposto.
Ovodoação:
É uma técnica na qual os gametas femininos (óvulos) de uma doadora jovem são doados a uma mulher infértil (receptora), para que sejam fertilizados pelos espermatozóides do marido da receptora. A fertilização é realizada in vitro, e os embriões são transferidos para o útero da receptora (que tem o endométrio preparado para a implantação). 

Fig. 15: Figura: Esquema do procedimento doação de óvulos. Os óvulos são retirados da doadora e inseminados com os espermatozóides do marido da receptora. O embrião é transferido para o útero da receptora Os resultados de gestação publicados pela Red Latinoamericana de Reprodução Assistida, em 2003, referente a ciclos com ovócitos doados em pacientes com mais de 38 anos, mostram taxas de gestação similares àquelas de pacientes jovens, em torno de 36%. A utilização de óvulos doados é, atualmente, a melhor opção para pacientes com reserva ovariana diminuída, climatéricas e, também, para mulheres que já realizaram vários ciclos de fertilização in vitro e sem sucesso. Este procedimento, entretanto, deve ser muito bem esclarecido e entendido, pois envolve carga genética de outra mulher.
Criopreservação de ovócitos e tecido ovariano:
A criopreservação de tecido ovariano é uma técnica desenvolvida para manter a função reprodutiva de mulheres que necessitam fazer quimioterapia, radioterapia, cirurgia pélvica radical ou, simplesmente, desejam preservar a fecundidade. O princípio é simples, fragmentos de ovário são retirados dias antes da realização de procedimentos esterilizantes, sendo congelados em nitrogênio líquido e meios de cultura protetores. Após a cura da doença básica ou quando a mulher desejar engravidar, os gametas criopreservados podem ser utilizados. O autotransplante (retorno de fragmentos ovarianos à própria paciente) já foi descrito com sucesso e parece promissor. A maturação folicular em outro animal, e subseqüente fertilização in vitro, também já foi demonstrada. Outro avanço, ainda incipiente, é o desenvolvimento de sistemas in vitro para desenvolvimento e maturação de folículos primordiais.
Todas as opções e as dificuldades reprodutivas devem ser consideradas no aconselhamento, planejamento e acompanhamento das pacientes que desejam gestar em idades mais avançadas. Os avanços reprodutivos aumentaram as chances de gestação no climatério, e ampliaram o conhecimento dos riscos associados, tornando as gestações mais conscientes.